O prontuário é o documento mais importante da relação entre o profissional de saúde e o paciente. Ele registra a história clínica, sustenta a continuidade do cuidado e é a principal prova do que foi feito em cada atendimento. Por isso, a forma como ele é guardado não é só uma questão de organização: tem implicações éticas e legais.
Este texto resume os pontos principais para quem está pensando em adotar ou revisar o prontuário eletrônico. Ele não substitui a orientação jurídica, mas ajuda a fazer as perguntas certas.
O que diz a legislação
Três referências aparecem com frequência quando o assunto é prontuário:
- A Resolução CFM 1.638/2002, que define o prontuário médico e o que ele deve conter.
- A Resolução CFM 1.821/2007, que trata da digitalização e do uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio do prontuário.
- A Lei 13.787/2018, que regulamenta a digitalização e o uso de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuário de paciente.
Profissionais de outras áreas, como odontologia, psicologia e fisioterapia, devem consultar também as normas dos seus próprios conselhos, que têm regras específicas sobre registro e guarda.
Por quanto tempo guardar
A Lei 13.787/2018 estabelece que o prontuário deve ser guardado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. Isso vale tanto para o prontuário em papel quanto para o digitalizado.
Na prática, isso significa que o sistema escolhido pela clínica precisa garantir que os registros continuem acessíveis por décadas, inclusive se a clínica trocar de fornecedor. Vale perguntar desde o início como funciona a exportação dos dados.
Quem pode acessar
O prontuário pertence ao paciente, e a guarda é responsabilidade do profissional e da instituição. O acesso deve ser restrito a quem participa do cuidado. Na rotina da clínica, isso se traduz em algumas regras:
- A recepção precisa de acesso à agenda e ao cadastro, mas não ao conteúdo clínico.
- Cada profissional deve acessar com usuário e senha próprios, nunca compartilhados.
- O paciente tem direito de solicitar cópia do seu prontuário.
- Compartilhamento com terceiros depende de autorização do paciente ou de hipótese prevista em lei.
O que esperar de um sistema digital
Um prontuário eletrônico adequado deve oferecer, no mínimo:
- Controle de acesso por perfil, definindo o que cada usuário pode ver e editar.
- Registro de quem acessou e alterou cada informação, com data e hora.
- Proteção dos dados em trânsito e armazenados, com cópias de segurança frequentes.
- Impossibilidade de apagar registros clínicos sem rastro. Correções devem ficar registradas.
- Assinatura digital dos documentos emitidos, quando exigida.
A eliminação do papel após a digitalização exige cuidados adicionais previstos nas normas, como o uso de certificação digital e requisitos de segurança específicos. Antes de descartar prontuários físicos, confirme se o processo atende a essas exigências.
Prontuário e LGPD
Dados de saúde são considerados dados pessoais sensíveis pela LGPD. Isso reforça tudo o que foi dito acima: acesso restrito, segurança da informação e transparência com o paciente sobre como os dados são tratados.
Na WayDoctor, o prontuário tem permissões por perfil, histórico de alterações e documentos com assinatura ICP-Brasil. A clínica mantém o controle dos dados e pode exportá-los quando precisar.
