Para clínicas que atendem convênios, a glosa é um dos maiores ralos de receita. O atendimento foi feito, o profissional foi remunerado, os custos aconteceram, mas a operadora não pagou todo o valor, ou não pagou nada.
Parte das glosas é difícil de evitar. Mas uma parcela importante tem causas administrativas, e essas dá para reduzir com processo.
O que é glosa
Glosa é o não pagamento, total ou parcial, de um valor cobrado da operadora de plano de saúde. Ela pode ser identificada antes do pagamento, na análise da conta, ou aparecer depois, no demonstrativo de pagamento.
Costuma-se dividir as glosas em três grupos:
- Administrativas: falhas de preenchimento, documentação ou prazos.
- Técnicas: questionamentos sobre a indicação ou a execução do procedimento.
- Lineares: descontos aplicados sem análise individual, que devem ser questionados.
As causas mais comuns
Nas clínicas, os motivos que mais aparecem são:
- Dados do beneficiário incorretos ou carteirinha vencida.
- Procedimento realizado sem a autorização prévia exigida pela operadora.
- Código de procedimento errado ou incompatível com o que foi autorizado.
- Guia preenchida de forma incompleta, sem assinatura ou com dados divergentes.
- Envio fora do prazo contratual.
- Valor cobrado diferente da tabela negociada com a operadora.
Repare que quase todas essas causas acontecem antes ou durante o atendimento, não no faturamento.
Previna na recepção
A recepção é a primeira barreira contra a glosa. No agendamento e na chegada do paciente, vale conferir:
- Se o plano do paciente é atendido pela clínica e cobre o procedimento.
- Se a carteirinha está válida e os dados conferem com o documento.
- Se o procedimento exige autorização e se ela já foi obtida.
Cuide do padrão TISS
A troca de informações entre prestadores e operadoras segue o padrão TISS, definido pela ANS. Guias geradas manualmente ou em sistemas desatualizados aumentam o risco de erro de preenchimento e de rejeição.
Gerar as guias a partir do próprio atendimento, com os códigos e valores já cadastrados por convênio, reduz digitação e divergência entre o que foi feito e o que foi cobrado.
Acompanhe e recorra
Toda glosa precisa ser analisada. Confira o demonstrativo de cada operadora, identifique o motivo e decida se cabe recurso. Glosas administrativas com documentação correta costumam ter boas chances de reversão, desde que o recurso seja feito dentro do prazo.
Além de recuperar valores, esse acompanhamento mostra padrões: se um mesmo motivo se repete, o problema está no processo, e é ali que precisa ser corrigido.
Meça a taxa de glosa
Acompanhe mensalmente o valor glosado em relação ao valor faturado, por operadora. Esse número mostra quais convênios dão mais trabalho e ajuda até na hora de renegociar contratos.
Na WayDoctor, as guias TISS são geradas a partir do atendimento, com as regras de cada convênio cadastradas, e o controle de glosas mostra o que foi cobrado, pago e glosado em cada lote.
